基本医疗保险
　

一、为什么要进行城镇职工基本医疗保险制度改革？

现行的医疗制度已不适应改革的需要。我市现行公费、劳保医疗制度建立于20世纪50年代，在特定的历史时期，它在保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但是，随着社会主义市场经济体制的建立和日臻完善，这种医疗制度的弊端日益突出，已经不能适应当今的社会经济体制。特别是医疗保障的覆盖面窄，导致医疗费用的社会互济程度低，职工享受的医疗待遇差距过大，许多城镇劳动者不能纳入到社会医疗保障范围，给他们的生活和工作带来了很大的不便。因此，现行公费和劳保医疗制度已到了非改不可的时候。

二、基本医疗保险制度改革所要解决的主要问题是什么？

建立职工基本医疗保险制度，是一种制度创新，是通过建立一种新的基本医疗保险基金筹措机制，保障职工基本医疗，控制医疗费用过快增长。主要解决的问题：一是实行用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的机制，建立基本医疗保险基金，实行社会化管理，使职工基本医疗保险基金有稳定的来源，切实保障职工基本医疗。二是建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，控制医疗费用过快增长，遏制浪费。三是扩大覆盖面，使城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，保障职工基本医疗，充分发挥基本医疗保险基金的调剂作用。四是实现福利保障到社会保险的转变，解决职工医疗待遇苦乐不均问题。

三、如何参加重庆市城镇职工基本医疗保险？缴费标准是怎样规定的？

职工和退休人员参加基本医疗保险，由单位到单位所在区的医疗保险经办机构办理参保登记手续。参保登记后，单位和职工按规定缴纳医疗保险费，具体标准如下：在职职工按本人工资（企业职工以工资总额，事业单位职工以固定工资加活动工资，机关工作人员以基础工资、职务工资、工龄工资、级别工资之和）的2%缴纳基本医疗保险费，单位按本单位职工工资的8%缴纳基本医疗保险费。按照法定条件、法定程序退休的人员不缴纳基本医疗保险费。单位和个人缴纳医疗保险费的次月即享受基本医疗保险待遇。单位和个人缴纳的医疗保险费由地税部门统一征收，其中参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户，参保单位缴纳的医疗保险费按照下列比例划入个人帐户：

参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后所剩余的资金组成基本医疗保险统筹基金，列入财政专户，实行社会化管理。

四、个人帐户怎样使用？支付范围是哪些？

职工和退休人员参保后，医疗保险经办机构要为每个参保人员建立个人帐户，并发给每人一张IC卡用于医疗消费时支付个人帐户资金（目前医保计算机网络未建立前暂时以银行活期存折代替，使用方法同其他活期存折一样）。个人帐户资金主要用来支付门诊（急诊）医疗费用，到定点药店购药的费用，基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用。个人帐户资金不足时，由本人现金支付医疗费用。个人帐户的本金和利息为个人所有，专用于基本医疗保险，可以结转使用和继承。

五、统筹基金的支付范围是哪些？

统筹基金主要支付参保人员住院医疗费用和特殊疾病（如恶性肿瘤等）门诊医疗费用符合基本医疗保险规定的部分。

六、什么是统筹基金起付标准和最高支付限额？

基本医疗保险确定了统筹基金的起付标准和最高支付限额，即参保人员符合基本医疗保险的住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费达到了规定的起付线时统筹基金才开始支付。统筹基金支付的最高额度叫最高支付限额。即一年内，统筹基金累计支付给参保人员医疗费的封顶线。起付标准以下的医疗费用由参保人个人帐户支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用由统筹基金和参保人按比例分担，超过最高支付限额的医疗费用由大额医疗保险解决。

统筹基金的起付标准按参保人就医的医院等级确定，即：

一级医院住院为上年度本统筹区职工平均缴费基数的５％

二级医院住院为上年度本统筹区职工平均缴费基数的８％

三级医院住院为上年度本统筹区职工平均缴费基数的１１％

一年内多次住院治疗的，统筹基金起付标准逐次降低１％

特殊疾病门诊起付标准按住院医疗费起付标准执行。

一年内统筹基金的最高支付限额按上年度本统筹区职工平均缴费基数的４倍确定。

七、参保人员一年内多次住院，统筹基金起付标准如何计算？

参保人员每次住院，符合基本医疗保险规定的医疗费达到了起付标准以上时，统筹基金才开始按比例支付。

八、特殊疾病门诊医疗费统筹基金起村标准如何计算？

患特殊疾病的参保人员发生的特殊疾病门诊医疗费，一年内统筹基金起付标准只计算一次（含一人患多种特殊病种的），但其发生住院医疗费时，统筹基金起付标准按规定另行计算。

九、统筹基金支付比例是如何规定的？

参保人员住院，发生符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围规定的医疗费用时，基本医疗保险统筹基金和参保人员按以下比例分担：

十、什么是大额医疗保险？

为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度。大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位职工和退休人员缴纳基数的１％，职工和退休人员个人每人每月按２元钱缴纳大额医疗保险费。职工和退休人员缴纳了大额医疗保险费的即享受大额医疗保险待遇，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时由大额医疗保险支付其医疗费用。大额医疗保险支付医疗费用的范围同基本医疗保险相同。

十一、参加基本医疗保险后，在使用药品、诊疗项目等方面有哪些规定？

参加人员就医、购药时，基本医疗保险对其医疗费用支付范围都有具体规定，即药品按《重庆市基本医疗保险药品目录》执行，诊疗项目和医疗服务设施范围按《重庆市基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》执行。另外，参保人员在使用《重庆市基本医疗保险药品目录》中的乙类药品时，个人要先自负２０％的药品费用，再按基本医疗保险规定的比例由统筹基金和个人分担。部分诊疗项目也确定了个人先自负的比例。

十二、什么是定点医疗机构和定点零售药店？

基本医疗保险定点医疗机构是指经市劳动保障行政部门会同有关部门审查、确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。基本医疗保险定点零售药店是指经市劳动保障行政部门会同有关部门审查、确定的，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

十三、实施基本医疗保险后，如何看病、购药？

参保人员可以到渝中区、江北区、沙坪坝区、南岸区、九龙坡区、大渡口区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内任何一家基本医疗保险定点医疗机构就医。就医后，参保人员可以在医院药房取药，也可以持定点医疗机构医生开具的加盖专用章的处方，在基本医疗保险定点零售药店购药。参保人员因病需要购买非处方药时，可持个人帐户IC卡到基本医疗保险定点零售药店购买基本医疗保险规定范围内的药品。我市所有基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店均悬挂了市劳动保障行政部门颁发的《基本医疗保险定点医疗机构》、《基本医疗保险定点零售药店》金色铜牌。参保人员在定点医疗机构就医时，应出示《重庆市基本医疗保险证》，并使用在各定点医疗机构通用的《重庆市基本医疗保险门诊病历》

十四、目前列入基本医疗保险特殊疾病的有哪些病种？

纳入重庆市城镇职工基本医疗保险市经统筹基金门诊支付范围的特殊疾病有：１．恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；２．肾功能衰竭病人的透析治疗；３．器官移植后的抗排异治疗；４．糖尿病、系统性红斑狼疮；５．达到诊断标准的高血压、冠心病、风心病、脑血管意外后遗症；６．支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（即慢性支气管炎、肺气肿）、肺心病；７．达到诊断标准的肝硬化；８．慢性再生障碍性贫血；９．结核病；１０．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；１１．白内障摘除术；１２．急诊观察病人（３日内）的抢救治疗；１３．８０岁以上老人的治疗型家庭病床（１８０天内）．

十五、患特殊疾病的参保人员怎样就医？

参保人员患有基本医疗保险规定范围的特殊疾病的，在按规定取得《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》后，因特殊疾病门诊就诊时，应到本人选定的一家定点医疗机构就诊，患特殊疾病的参保人员因普通疾病就诊或因特殊疾病住院时，仍然可以自主选择其他定点医疗机构。

十六、门诊医疗费用怎样结算？

参保人员患病在门诊就医时发生的医疗费用，由参保人员个人帐户支付，个人帐户资金不足时由本人现金支付。参保人员因特殊疾病门诊就诊的，应由参保人员个人负担的医疗费用，由参保人员个人帐户支付，个人帐户资金不足时由本人现金支付，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分医疗费用，由医疗机构记帐后与医疗保险经办机构结算。

十七、住院手续如何办理？医疗费用怎样结算？

　　参保人员因病住院，应将本人的医保证交定点医疗机构核验，不需到医疗保险经办机构办理住院手续。其程序和费用结算办法如下：

参保人员交给医院的住院预付金，应为住院总费用中个人负担的部分。

十八、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是建立在基本医疗保险基础之上的，是为减少基本医疗保险参保人员个人负担而建立的，具体措施有大额医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助等。

十九、企业补充医疗保险资金如何筹集？

企业补充医疗保险由企业自主决定，自行管理，筹资水平由企业根据实际情况决定，在本企业工资总额４％以内的部分可直接从成本中列支。

二十、哪些费用基本医疗保险不予支付？

在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的费用；就诊和购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设、用药范围和支付标准的医疗费用；因自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、性病、医疗事故、责任事故、交通事故等发生的医疗费用；应由工伤、生育保险支付的费用；在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用以及国家和本市规定的应当由个人自理的医疗费用。

二十一、基本医疗保险制度实施后离休人员、老红军的医疗待遇有何规定？

离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

二十二、异地安置及单位长期派驻外地工作的参保人员在外地就医如何办理相关手续？

由本人申请，经区医疗保险经办机构批准后，在当地确定３所基本医疗保险定点医疗机构就医，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按重庆市有关规定执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重庆市劳动和社会保障局

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