社会统筹基本医疗保险、医疗待遇、就医程序、结算办法简介

一、参保职工应享受的医疗待遇

　　１、参加基本医疗保险的单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工于次月起享受基本医疗保险待遇。

２、个人帐户

构成：个人缴费２％＋社平工资的1.3%、1.5%、1.7%、4%。

支付范围：（１）在定点医疗机构的门诊医疗费，（２）住院医疗应由个人承担的费用，（３）在定点药店按规定购买药品。个人帐户的资金用完后，上述费用人全部由个人负担。

３、统筹基金

（１）构成：单位缴纳的８％扣除划到个人帐户的费用，剩下的资金。

（２）支付范围：统筹基金用于支付职工的住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费，实行统一的起付标准，起付标准以下的医疗费由职工个人负担。

（３）统筹基金起付标准为：一级医院治疗４００元（缴费基数的５％）

　　　　　　　　　　　　　二级医院治疗６４０元（缴费基数的８％）

　　　　　　　　　　　　　三级医院治疗８８０元（缴费基数的１１％）

一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降低１％。

（４）统筹基金的支付限额：统筹区上年度人均缴费基数的４倍（３２０００元）

（５）统筹基金支付比例

参保职工在定点医院住院支付比例

特殊疾病门诊医疗费

在起付标准以上，支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；器官移植后的抗排异治疗费用按９０％支付，其他特殊病种按８０％支付。

４、基本医疗保险不予支付的情况

（１）参保职工在非定点医疗机构、非定点药店就医和配药所发生的医疗费用。目前市级统筹区内定点医院和定点药店已有１００余家，遍布全市各区，参保职工就医或持定点医院处方到药店购药一定要到定点医院和定点药店，否则基本医疗保险将不予支付，患有特殊疾病的参保职工一定要在特殊疾病所选定的定点医院就医、购药，否则基本医疗保险将不予支付。

（２）参保职工就医和购药所发生的不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准的医疗费用。其费用由职工个人负担。

（３）参保职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故发生的医疗费用基本医疗保险将不予支付。

（４）应由工伤、生育保险支付的范围。

（６）国家和本市的其他有关规定。

二、就医有关规定

首先，基本医疗保险市级统筹规定参保职工在统筹区内（统筹区指渝中区，江北区，沙坪坝区，南岸区，九龙坡区，大渡口区）就医，购药必须在统筹区内的定点医院或定点零售药店进行，否则基本医疗保险将不支付相关费用（异地就医和急诊抢救除外）。

其次，基本医疗保险市级统筹规定统筹基金支付费用的项目必须是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的，超出三个目录的医疗费用基本医疗保险将不予支付，由参保职工个人负担。

参保职工就医主要有门诊，住院以及异地就医，其中门诊就医分为普通门诊和特殊疾病门诊，以下将这几方面分别介绍。

（一）特殊疾病门诊就医有关规定

　　１、特殊疾病是按医疗保险规定统筹基金予以支付部分门诊医疗费的１３类疾病，这些疾病必须先由参保职工申报，经医疗保险经办机构审核通过，发放特殊疾病门诊医疗证。参保职工拿到特殊疾病门诊医疗证后到定点医院就医所产生的医疗费用统筹基金才予以支付，发证以前的费用不予以支付。特殊疾病病种（文件汇编８２页）包括有：

（１）癌症病人晚期的放疗、化疗，镇痛治疗。指恶性肿瘤的放疗，化疗，镇痛治疗。

（２）肾功能衰竭病人的透析治疗。

（３）器官移植后的抗排异治疗。

　　（４）急诊观察病人（３日内）的抢救治疗。指患有重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹门（急）诊危重病范围内的疾病在急诊３日内进行观察后抢救治疗。如使用目录外抢救药品，血液制品等须在５日内补报审批。

　　（５）８０岁以上老人的治疗型家庭病床（１８０天内）。指８０岁以上老人患慢性疾病后，到医院治疗确有困难但确需连续治疗的，可在定点医院建立治疗型家庭病床，其最长期限为１８０天。设置家庭病床必须由定点医疗机构医师提出建议，科主任签署意见，医疗机构医疗保险部门审核登记，报区医疗保险经办机构审批同意后建床。

　　（６）糖尿病，红斑狼疮。红斑锒疮指系统性红斑狼疮。

　　（７）慢性高血压，冠心病，风湿性心脏病，脑卒中后遗症。慢性高血压指达到诊断标准的高血压（不包括临界高血压和临界收缩期高血压）；脑卒中后遗症，指发生脑血管意外两月后仍遗留有偏瘫症状须继续门诊治疗的。

　　（８）老年性慢性支气管哮喘，肺气肿，肺心病。老年性慢性支气管哮喘指慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎，肺气肿）、支气管哮喘。

（９）超生乳化白内障摘除术。指患有白内障需在门诊作摘除手术时，其费用纳入统筹基金支付范围，术前办理相关审批手续。

（１０）慢性肝硬化。指所有达到诊断标准的肝硬化。

（１１）慢性再生障碍性贫血。

（１２）精神病。指精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍。

（１３）结核病。指目前处于活动期需抗痨治疗的。

２、参保职工患特殊疾病门诊就医时，只能到本人指定的特殊疾病定点医疗机构就医、取药，不能在其他定点医院或定点药店就医取药。

３、就医时必须同时出示本人医保证、特殊疾病门诊医疗证、特殊疾病门诊病历。医院应该使用《特殊疾病门诊专用处方》，而且该处方只能开有关特病的药品。如：高血压患者同时患肠炎，两种病的药必须分别开在特病处方和普通疾病处方上。

４、特殊疾病处方给药剂量不超过３０天。

（二）普通门诊

患特殊疾病以外的其他疾病门诊，为普通门诊

　　１、当参保职工患病时，必须持本人《医保证》和《医保门诊病历》到统筹区内医疗保险定点医疗机构就医。《医保门诊病历》在市级统筹区内各定点医疗机构通用。

２、医院使用市医保中心统一印制的《医保处方》。

３、参保职工就医后，本人可在医院购药，也可持加盖医院专用章的处方到定点零售药店购药。

４、对处方给药剂量的限制：门诊常见病不超过５天，急性疾病不超过３天，慢性疾病不超过１４天。

（三）住院就医的有关规定

　　１、参何职工办理住院时，必须出示医保证，住院通知书到定点医院医疗保险办公室登记，以便定点医院核实身份。

２、参保职工办理住院手续，需缴纳一定数额的预付金，主要用于支付按照基本医疗保险规定应由个人自负的医疗费用（自费药品、检查、起付标准、按比例应先自负部分），预付金不足时，可根据情况追缴。但医院不得要求病人支付全额医疗费。

３、参保职工接到定点医疗机构出院通知后，应及时办理出院手续，不得拒绝出院或无故拖延时间。自出院通知下达之日起新发生的留院医疗费用，由个人自付。

４、参保职工住院，其出院带药不超过７天的剂量，部分慢性疾病不超过１４天的给药量。

５、统筹区内转院就医，由定点医院自行确定。在２４小时内完成的转院医疗保险只按一次住院计算。超过２４小时算第二次住院。

６、转往统筹区外就医时，须经医疗保险经办机构审批备案。所发生的医疗费用按重庆市基本医疗保险市级统筹的规定审核支付。

７、本市已经具有成熟医疗技术的，符合基本医疗保险支付的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病，如恶性肿瘤等一律不得转往本统筹区外治疗。

（四）异地就医的有关规定

　　１、退休人员异地安置及单位长期派驻外地（统筹区外）工作的参保职工，应申请异地就医，经医保分中心批准以后，在当地确定三所定点医院就医（如申报特殊疾病，其特殊疾病定点医院为３家中的１家）。

２、当参保职工因公出差、探亲或准假外出期间，突发疾病在统筹区外住院，需于入院５个工作日内通知参保单位，１０个工作日内，由参保单位至区医保中心办理临时异地就医申报手续。

３、异地就医的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按照重庆市基本医疗市级统筹的有关规定执行。

三、基本医疗保险的三个目录

基本医疗保险将医疗项目按照其作用、功能不同分为药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，简称三个目录。

（一）药品目录

１、药品分为甲类、乙类。其中乙类为患者先自负２０％，再按医保比例支付。

　　２、目前所使用的《药品目录》是在《国家基本医疗保险药品目录》的基础上，根据重庆市医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，调整制定。

（二）诊疗项目范围

诊疗项目分成准予支付、不予支付和部分支付三大类

１、部分支付的诊疗项目是指需要由患者自付一定比例的项目，先自付的比例有１０％、

１５％、２０％、４０％、５０％：

　　①患者先自负１０％的项目有：血液透析、腹膜透析、抗肿瘤细胞免疫法、快中子治疗。

②患者先自负１５％的项目有：安装人工器官如起博器、心脏瓣膜等体内置放国产材料，进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏搭桥手术、心导管球囊扩张术、心脏射频消融术、心脏激光打孔术；腹腔镜手术、胸腔镜手术。

③患者先自负２０％的项目有：ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ、ＳＰＥＣＴ，彩色多普勒仪、医疗直线加速器的检查；各种微波、频谱、远红外线治疗；体外震波碎石、高压氧治疗；按规定可单独收费的一次性医用材料。

④患者先自负４０％－５０％的项目是指：无国产参考价的进口一次性医用材料，在职先自负５０％、退休先自负４０％。

　　３、所有诊疗项目的价格，均按照物价局１９９９年的收费标准执行。凡不在此范围内的项目虽然有物价批文，仍按新增项目处理，需报市劳动局医保处批准后，方能纳入医保支付。

对于价格超过物价局批准价格的，其超出部分基本医疗保险不予支付。

（三）服务设施范围

包括了床位费、空调费、陪伴费等，其中，只有床位费属于基本医疗保险支付范围，空调费、陪伴费由患者自负。对超过支付标准的床位费其超出部分由参保职工自负。普通床位费支付标准：三级医院为１０元／日、二级医院为９元／日、一级医院为８元／日。

四、审批项目

参保职工参加基本医疗保险后，有些医疗待遇需要医保中心审批后方可享受，目前一共有六个项目，下面分别介绍。

（一）特殊疾病的审批

参保职工必须先进行特殊疾病申报，经医保中心审核发放特殊疾病门诊医疗证后，在指定的定点医院就医，所发生的符合规定的医疗费统筹基金按规定给予支付，特殊疾病门诊医疗证发放以前的费用，医保中心将不予以支付。

　　１、参保职工所患疾病必须是重庆市劳动保障行政部门规定的１３类病种范围内的疾病。详见特殊疾病门诊就医有关规定。

２、申报时必须提供的资料

（１）重庆市基本医疗保险特殊病种申报表（附件１）。

申报表上必须填写“申报何种疾病”、“本人选定就医医院”，参保单位经办人签字盖公章。参保职工无论患有几种特殊疾病原则上只能选定一家特殊疾病就诊医院，如需变更指定定点医院，一年后可向医保中心提出申请变更。

（２）重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书。

精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍的诊断机构为重庆医科大学附属第一医院、重庆市精神卫生中心。

肺结核的诊断机构为重庆医科大学附属第一医院、重庆市胸科医院、重庆市肺科医院、重庆市结核病防治所、渝中区结核病防治所、江北区结核病防治所。

除上述病种外的特殊疾病的诊断机构为重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构中区级以上（含区级）具有相应病种诊断能力的医疗机构。

（３）本人特殊疾病的就诊病历和相关检查报告单。

请提供尽量齐全的相关病历和检查报告，以免影响特殊疾病的确认。

（４）本人的近期１寸免冠照片一张。

以上资料请每个人用一个信封装好，在信封上注明姓名、申报的所有病种。交到单位经办人处，单位经办人根据参保职工所交资料填写“特殊疾病申报人员名册”（到分中心拷盘），于每月２０－３０日交到所在区病疗保险分中心审核，医保中心将组织市里的医学专家组审核，审核通过后发放“特殊疾病门诊医疗证”。

　　参保单位填报“特殊疾病申报人员名册”注意事项：

“特殊疾病申报人员名册”采用excel表格形式填报，单位经办人根据参保职工所交特殊疾病申请资料如实填写“医保证号”、“姓名”、“申报疾病名称”、“诊断医院”、“诊断医生”、“定点医院”等栏目。填好后请将本表软盘和纸质表格、参保职工申请资料一并于每月２０－３０日报送所在区医保分中心。填表时请注意以下几点：

（１）序号以申请特殊疾病的参保职工人数为单位，不要以申请特殊疾病病种数为单位

　　（２）医保证号请仔细填写并核对，不要因错误医保证号影响参保职工享受特殊疾病医疗待遇。

　　（３）申请疾病名称拦设置为下拉菜单格式，为了输入名称的规范统一单位经办人可直接在下拉菜单中选取疾病名称。

　　（４）诊断医院为出具诊断证明的定点医院名称。

　　（５）诊断医生为出具诊断证明的医生名字

　　（６）定点医院拦设置为下拉菜单格式，可直接在下拉菜单中选取定点医院名称，如在下拉菜单中无所要选的医院名称，可直接在备注栏中输入医院名称。

　　３、异地居住的参保职工申报程序和所需资料同上，所定定点医院为申报的异地三家就诊定点医院中的一家。

　　４、参加重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹的职工在享受医疗保险待遇后，新发现特殊疾病，可在确诊后将申报资料交给单位经办人，单位经办人于每月２０日－３０日交到区医疗保险分中心办理。其特殊疾病医疗待遇在审核通过，发放特殊疾病医疗证后开始享受。

　　（二）异地就医审批

异地就医审批分两种情况：

　　１、长期驻外工作人员、退休居住外地的人员，需要在当地就医的，由本人填写“重庆市基本医疗保险异地就医申报表”（附件２、一式二份）（注意事项：定点医院章和级别、当地医保部门或卫生行政部门签字盖章），经单位盖章后，送区医疗保险分中心审批，参保职工在异地选定１－３所当地定点医疗机构为就医医院，当地未开展医疗保险的，参保职工可本着“安全、就近”的原则，选定１－３所公立医疗机构就医。危重病抢救的除外，可以就近医治。

　　２、临时外出人员。职工因公出差、探亲或准假外出期间在统筹区外突发疾病异地住院的，须在５日内向所在单位报告，所在单位应在参保职工入院后１０日内填写《异地就医申报表》（一式二份）送区医疗保险分中心审批、备案。

　　（三）转外就医的审批

　　１、参保职工由于病情或诊疗需要，要求转往统筹区外的医院时，由参保职工提出申请；

　　２、就诊的定点医院签署意见、盖章，报区医保中心签署意见，送市中心审批；

　　３、经市医保中心审批同意，并确定有效期限，参保职工办理转外就医手续；

　　但是，如果本市已具有成熟医疗技术的，以及目前尚无特效手段可医治的疾病，如恶性肿瘤等一律不得办理转外就医。

　　（四）家庭病床审批

　　１、设置家庭病床必须由定点医疗机构主管医师提出建议，填写《家庭病床审批表》，由科主任签署意见，医院医疗保险部门审核登记后，报区医疗保险分中心审批，同意后方可建床；

　　２、家庭病床必须是定点医疗机构设置的治疗型的家庭病床。建床对象有两大类：一类是住院治疗后病情已趋稳定但确需继续治疗者（如骨折牵引固定、恶性肿瘤晚期行动困难等）另一类是８０岁以上的高龄老人患慢性疾病，到医院治疗确有困难但确需连续治疗者。

　　３、对于８０岁以上的高龄老人患慢性疾病需连续治疗者建床时限不超过１８０天，其费用按特殊疾病门诊处理；其它疾病建床时限不超过９０天，其费用仍按住院处理。

　　（五）超１０００元检查治疗项目的审批

　　１、医院主管医师填写《单项检查（治疗）费用超过１０００元项目审批表》，科主任签署意见，参保职工签字同意，医院盖章，报区医保分中心审批。

　　２、医保中心审核同意，定点医院方可进行单项检查（治疗）。（门［急］诊危重病５日内补办手续）。

　　（六）使用目录外抢救药品、血液制品的审批

　　１、医院主管医师填写《使用目录外抢救药品、血液制品审批表》，科主任签署意见，参保职工签字，医院盖章，报区医保分中心审批；

　　２、特殊情况下可于５日内补办手续，经区医保中心审批同意，才能纳入医保支付。

　　五、就医结算程序

（一）普通门诊

参保职工持本人医保证、基本医疗保险门诊病历直接到全市任何一家医疗保险定点医院挂号就诊、或持定点医院处方到定点药店购药。

结算方式：直接从个人帐户（医保网络启动前，存折形式发到个人手中，参保职工可直接到银行取现金；网络运行后改ＩＣ卡，只能看病消费）划帐，个人帐户资金不足时，个人现金支付。

（二）特殊疾病门诊

参保职工持本人医保证、特殊疾病门诊医疗证、特殊疾病病历到本人特殊疾病定点医院挂号针对特殊疾病就医，不能在其他定点医院或药店就医购药。

结算方式：

　　１、医保网络启动后：符合重庆市基本医疗保险市级统筹有关规定的费用，起付标准以下部分由参保职工个人帐户支付，个人帐户资金不足由个人现金支付。超过起付标准的费用，参保职工只付本次就医应由个人自付的部分，统筹基金予以支付部分由定点医院直接和医保中心结算。如：超出起付标准后，参保职工在定点医院开了１００元的甲类药，只付２０元就可取药，应由统筹基金支付的８０元由定点医院与医保中心结算。

　　２、医保网络启动前：针对特殊疾病就医所发生的所有费用全部由参保职工个人垫付。当费用超过起付标准后，每双月１－５日将特殊疾病处方、费用清单和检查报告单用信封装好，（在信封上写明：医保证号、姓名、特殊疾病名称、收据总金额）交到参保单位经办人处，单位经办人填写“重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊疗费用结算表”（附件３）的１－５栏，单位盖公章，一式两份，连同费用信封一并报送分中心审核。

分中心审核后，采取银行划帐方式结算。单位经办人到分中心领取“重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用结算表”并按拨付金额支付给参保职工。

（三）住院

参保职工持本人医保证、医保病历、医保病历、医生开具的住院通知书，先到定点医院的医疗保险办公室登记，并领取“重庆市基本医疗保险住院病人住院须知”（请仔细通读，了解住院中相关问题），根据规定缴纳一定数额的预付金，治疗完毕后直接在定点医院结算。

结算方式

　　１、医保网络启动后：参保职工住院时，定点医院直接计算出参保职工此次住院个人应该支付的金额和统筹基金应该支付金额，参保职工付清个人支付金额后出院，统筹基金支付部分由定点医院与医保中心结算。

　　２、医保网络启动前：在实行医保管理初期，因定点医院对政策不熟悉，把握不准确而容易导致结算差错。各医院先送到区医保中心审核结算出统筹基金支付金额和个人支付金额，再与参保职工结算。

（四）异地就医和转外就医

参保职工办齐相关就医手续后，直接在异地指定医院就医。其异地产生的医疗费用由参保职工全额垫付。

结算方式：

　　１、参保职工在异地住院出院后于次月１－５日（特殊疾病为费用超过起付标准后每双月１－５日同统筹区内特殊疾病一起报送。由参保单位经办人将费用收据、处方、费用清单等资料汇总（临时异地就医需附单位证明、身份证、医保证复印件，转外就医需附审批通过的转外就医申请表）报送分中心审核。单位报送异地住院费用时，需填报“重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表”（附件４），一式二份并盖单位公章。

　　２、分中心审核后，采取银行划帐方式结算。单位经办人到分中心领取“重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用结算表”或“重庆市基本医疗保险异地医疗费用结算表”并按拨付金额支付给参保职工。

（五）家庭病床

参保职工患有慢性疾病，需建立家庭病床必须由定点医疗机构主管医师提出建议，填写《家庭病床审批表》，由科主任签署意见，医院医疗保险部门审核登记后，报区医疗保险分中心审批，同意后方可建床。

结算方式：

　　１、８０岁以下直接建立家庭病床的，建床时间不超过９０天，其费用按住院处理，超过９０天须重新申报，按第二次住院处理。

　　２、直接从医院转往家庭病床的，建床时间不超过９０天，其费用按连续住院处理，住院和建床时间超过９０天须重新申报，按第二次住院处理。

　　３、８０岁以上直接建立家庭病床的建床时间不超过１８０天，其费用按门诊特殊疾病处理，超过１８０天须重新申报。

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